Psychische Störung

Der Begriff Psychische Störungen wurde anstelle des Begriffs "Psychische Erkrankung" eingeführt, um eine Stigmatisierung zu vermeiden. Störung ist nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation|WHO hier gleichzusetzen mit Krankheit. Man versteht unter Psychischer Störung erhebliche, krankheitswertige Abweichungen vom Erleben oder Verhalten; konkret betroffen sind die Bereiche des Denkens, Fühlens und Handelns. Als weiteres Kriterium für eine Diagnose psychischer Störungen wird heute neben der Abweichung von der Norm häufig auch psychisches Leid auf Seiten der Betroffenen vorausgesetzt. Die Wissenschaften, die sich primär mit Störungen der Psyche beschäftigen, sind die Klinische Psychologie und die Psychiatrie. 

Begriffsabgrenzung

Grundsätzlich ist der Krankheitsbegriff in der Medizin problematisch: Neben der objektiv feststellbaren Abweichung von einer zuvor definierten (also an den Grenzen auch willkürlich festgelegten) Norm kann das individuelle und nur subjektiv erlebte Leid im Verständnis des Begriffs nie ganz übergangen werden. So ist die Schwelle von der Gesundheit zur Krankheit letztlich immer (auch hinsichtlich objektiver Befunde) zumindest an ihren unterschwelligen Grenzen (etwa im Krankheitsbeginn) fließend.

Gerade für die Beurteilung psychischer Störungen sind die erwähnten Begriffe „Norm“, „Objektivität“ und „Subjektivität“ besonders problematisch. Am Beispiel der „Norm“ wird die Gefahr der Stigmatisierung eines objektivierbaren „Befundes“ (z. B. im Sinne eines speziellen ungewöhnlichen Verhaltens) deutlicher, als es durch einen ebenso objektiven Befund in der Organmedizin impliziert wäre. – Psychisches Verhalten mag oberflächlich gesehen noch einer echten Objektivierung zugänglich sein. Jedoch resultiert es häufig aus einem inneren (also subjektiven) Erleben, über das wir nur durch die Auskunft des Betroffenen Kenntnis haben können. Diese Kenntnis ist nie wirklich „Objekt“, sondern allenfalls im Ansatz eine Art Übereinkunft zwischen Untersucher und Betroffenen („Interrater-Reliabilität“). Dessen ungeachtet gibt es jedoch recht charakteristische Symptome, die von Untersuchern in hoher Übereinstimmung festgestellt, objektiviert und psychopathologisch zugeordnet werden können, insbesondere aus dem Bereich der inhaltlichen Denkstörungen, der Störungen des Ich-Erlebens und der Wahrnehmungsstörungen. In der traditionellen Psychiatrie, deren Wurzeln seit Wilhelm Griesinger (1817–1868) vorwiegend biologischer Natur sind, steht der Versuch einer Objektivierung psychischer Symptome im Sinne des Abweichens von der Norm und der Vergleich zu bereits bekannten Hirnerkrankungen im Vordergrund der Klassifikationsversuche. Hier werden die psychischen Störungen im Sinne eines triadischen Systems verstanden: Einerseits kann (1) eine psychische Störung Ausdruck einer nachweisbaren körperlichen Störung sein (z. B. toxisch bedingte Halluzinationen). Andererseits kann (2) eine Störung von der Symptomatik her sehr an eine körperliche Störung erinnern, ohne dass dies jedoch bisher nachzuweisen wäre: endogene, z. B. schizophrene Psychosen (s.a. Schizophrenie). Hinzu kommen (3) psychische Störungen, die nur in der Intensität des Erlebens von der „Norm“ abweichen, die also wahrscheinlich kein organisches Korrelat haben und als überdurchschnittlich stark abweichende Variationen des menschlichen Seelenlebens zu verstehen sind.

An diesem System ist viel Kritik geäußert worden. Nicht zuletzt durch die Beobachtung, dass einigen bisher der letzten Säule zugeordneten Störungen durchaus biologisch zu verstehende Risikofaktoren zugrundeliegen, umgekehrt aber auch scheinbar biologisch anmutende Störungen erheblich durch äußere Einflüsse modifizierbar sind, musste das triadische System revidiert werden. Das heutige Verständnis psychischer Störungen weist in die Richtung, psychischen Einzelsymptomen oder Syndromen keine spezifische Ursache zuzuschreiben, sondern Syndrome zu beschreiben, deren Ursachengefüge meist multifaktoriell ist. Dieser Ansatz entspricht auch am ehesten den neueren biologischen Erkenntnissen zum Aufbau und der Funktion des Gehirns, welches offensichtlich stärker als früher angenommen auch auf äußere Faktoren noch im höheren Lebensalter sensibel reagieren kann und dadurch Veränderungen bis hin zum Krankheitswert erfahren kann („Plastizität des Gehirns“). Diese Sichtweise wird bestätigt durch Beobachtungen, dass einerseits biologische Behandlungsmethoden wie Psychopharmaka auch bei scheinbar primär psychogen bedingten Störungen helfen können, andererseits verbale Techniken wie die Psychotherapie auch bei primär biologisch bedingten Störungen noch eine Wirkung entfalten können. Die Grenze zwischen „biologisch“ und „nicht-biologisch“ wird also durch die Funktionsweise des Gehirns selbst als Brücke von der Innen- zur Außenwelt relativiert. Heute wird der Begriff der „Störung“ von den meisten Autoren gegenüber dem der „psychischen Krankheit“ bevorzugt, um eine Sigtigmatisierung zu erschweren: Störung ist neutraler und entzieht sich eher einer – in diesen Fällen regelhaft negativen – Bewertung, als „…Krankheit“. Kostenträger (Krankenkassen, Rentenversicherungen), die in ihrem Leistungskatalog den Krankheitsbegriff als elementare Voraussetzung eines Leistungsanspruches haben, führen die Bezeichnung „Krankheit“ durch die Hintertüre allerdings wieder ein, indem sie von „Störung mit Krankheitswert“ sprechen. Gerade bei psychischen Störungen als vorübergehenden Beeinträchtigungen mag diese Unterscheidung sinnvoll sein, um übermäßige und ungerechtfertigte Leistungsforderungen abzuwehren. Letztlich dient die Verwendung des Begriffs „Störung“ somit dem Zweck, den Paradigmenwechsel in der Beurteilung psychischer Probleme aus ärztlicher/therapeutischer Sicht auch im Sprachgebrauch zu dokumentieren. 

Klassifikation

Da das Verständnis psychischer Störungen mit einer hohen Bandbreite an ursächlichen oder assoziativen Erklärungsansätzen einhergeht, sind die Versuche einer Ordnung dieser Störungen immer auch Abbild der vorherrschenden Vorstellungen gewesen. Bis heute sind daher die gängigen Klassifikationssysteme Ausdruck geistiger Strömungen der jeweiligen Zeit, von denen die Forschung maßgeblich geprägt wird.

Die Klassifikation psychischer Störungen war lange Zeit länderspezifisch sehr unterschiedlich und hing auch von psychologischen oder medizinischen Schulen ab. Bis heute werden einzelne Aspekte der Klassifikationsansätze kontrovers diskutiert. Die vorhandenen Systeme werden immer als vorläufiger gemeinsamer Nenner verstanden und stellen kaum endgültige Abgrenzungen im Sinne echter nosologischer Entitäten dar. Im Wesentlichen spielen heute zwei Diagnose- und Klassifikationsschemata eine Rolle in der klinischen Anwendung:

  • das weltweit in der Anwendung verbreitete ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation|WHO
  • das besonders in der psychiatrischen und psychologischen Forschung gebräuchliche DSM IV der American Psychiatric Association.

Während in früheren Fassungen der Klassifikationssysteme noch eine Einteilung der psychischen Störungen in neurotische und psychotische Störungen üblich war, wird in den aktuellen Fassungen auf diese Begriffe eher verzichtet. Das hängt u. a. mit den damit verbundenen auch eingangs angedeuteten Grundbegriffen zusammen, nach denen psychotische Störungen ursächlich als primär biologisch interpretiert wurden, neurotische Störungen demgegenüber für psychogen gehalten wurden.

Dennoch klingen diese Begriffe und ihre Implikationen aber noch an einigen Stellen durch. Damit sind aber heute keine ätiologischen Zuordnungen (ohne empirischen Beleg) mehr verbunden. Vielmehr dienen die Bezeichnungen einem gemeinsamen Verständnis im Sinne traditioneller Krankheitsdefinitionen (i.S.v. Begrifflichkeiten).

Insbesondere das DSM hat durch sein multiaxiales System der Beschaffenheit gestörter persönlicher Grundmerkmale (Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen) sowie den sozialen Rahmenbedingungen, den körperlichen Einschränkungen und den mit der psychischen Störung einhergehenden individuellen Einschränkungen mehr Raum im Sinne eines komplexeren Gesundheits- oder Krankheitsverständnisses gegeben. 

Verbreitung

Psychische Störungen sind weit verbreitet. Nach einer Studie der WHO leidet weltweit jeder vierte Arztbesucher daran. Deutsche Studien sprechen von ca. 8 Millionen Deutschen mit behandlungsbedürftigen psychischen Störungen. Die meisten würden jedoch nach einiger Zeit abklingen. Psychische Störungen gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen in allgemeinmedizinischen Praxen <ref>Nach W. Fink, G. Haidinger: Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. Z. Allg. Med. 83 (200) 102–108. Zitiert nach "Womit sich Hausärzte hauptsächlich beschäftigen, MMW-Fortschr. Med. Nr. 16 / 2007 (149. Jg.).

Psychische Störungen sind derzeit die vierthäufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen im Rahmen der GKV. Seit 1991 stieg die Zahl der Krankheitstage durch psychische Störungen um etwa 33 Prozent. Dieser ansteigende Trend zu psychischen Erkrankungen ist in der Arbeitsunfähigkeitsstatistik seit deren Einführung im Jahre 1976 zu beobachten (Stand: 2006). Das spiegelt sich auch im stationären Bereich (Krankenhaus) wider: Seit 1986 stieg die Zahl der Krankenhausfälle von 3,8 Fällen je 1000 GKV-Versicherte auf 9,3 Fälle im Jahr 2005, was dem 2,5-fachen entspricht. <ref>Zitiert nach „Mehr Fehltage durch psychische Leiden“, Süddeutsche Zeitung, 3. Januar 2007, S. 20

Behandlung

Der Begriff psychische Störung und eine (positive) Diagnose ängstigen die Betroffenen oft. Deshalb sollte man als Therapeut mit dem Begriff vorsichtig umgehen und seine Bedeutung genau erklären. Andererseits ist die Heilung psychischer Erkrankungen ein Glücksspiel, wenn sie nicht erkannt und behandelt werden. Eine wichtige Aufgabe für Therapeuten besteht darin, dem Patienten das Gefühl der Stigmatisierung zu nehmen. Bei der Beurteilung psychischer Erkrankungen muss man beachten, dass sie teilweise eine wichtige Schutz- und Signalfunktion haben, d. h., nicht verschwinden können, ohne dass „sich etwas ändert“. Außerdem ergeben sich einige psychische Erkrankungen aus einem Wechselspiel zwischen dem Kranken und seiner Umwelt, so dass bei einer Behandlung die Umwelt des Kranken mit einbezogen werden sollte (Diathese-Stress-Modell der Ätiologie)

Viele psychische Erkrankungen sind heutzutage gut behandelbar. Abgesehen von den Spontanheilungen können sich Psychotherapie und Psychopharmaka ergänzen.

Mit der Ätiologie und den spezifischen Krankheitsbildern beschäftigen sich vor allem aus medizinischer Sicht die Psychiatrie, die medizinische Psychotherapie und die Psychosomatische Medizin sowie aus psychologischer Sicht die Klinische Psychologie. Es haben sich verschiedene Schulen entwickelt, deren Forschungsanstrengungen sich auf bestimmte Grundannahmen beziehen. Die traditionsreichsten Therapierichtungen sind die auf Sigmund Freud zurückgehende Psychoanalyse und ihre konzeptuellen Weiterentwicklungen („tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“). Gemeinsame Grundannahme dieser Verfahren ist die Auffassung, dass unbewusste Prozesse das psychische Erleben prägen und im Laufe einer Therapie dem Bewusstsein zugängig gemacht werden können. Das stellt dann die Basis für eine Besserung der Beschwerden dar. Demgegenüber bemüht sich die auf die klassischen Lerntheorien zurückgehende kognitive und Verhaltenstherapie um Erklärungen und therapeutische Ansätze, die sich mit vorwiegend bewusstseinsfähigen Prozessen beschäftigt. Neben Konditionierungsmethoden finden hier mittlerweile eine ganze Reihe anderer Therapieansätze Anwendung, deren Anwendbarkeit regelmäßig durch psychologische Testungen überprüft wird. Zusätzlich gibt es auch ganzheitlich und systemisch orientierte Ansätze wie etwa die Gestalttherapie. Körperliche Ursachen werden vor allem in der klassischen Psychiatrie, der Neurologie und der Neurobiologie erforscht.

Zwangsbehandlung

Menschen mit psychischen Störungen und einer fehlenden Einsicht über die eigene Behandlungsnotwendigkeit können auch gegen ihren Willen einer Behandlung zugeführt werden, wenn sie aufgrund der Erkrankung andere oder sich selbst gefährden. Die Behandlung erfolgt in einer geschlossenen psychiatrischen Abteilung. Die Regelungen zur Akuteinweisung sind landesrechtlich festgelegt. Ohne zusätzliche richterliche Anordnung darf eine solche Zwangsunterbringung längstens 24 Stunden betragen.

Zu längerdauernden Zwangsbehandlungen kann es in folgenden Zusammenhängen kommen:

  • Nach einer Straftat als Maßregel der Besserung und Sicherung (Maßregelvollzug, auch strafrechtliche Unterbringung genannt).
  • Als Unterbringung nach dem jeweiligen Unterbringungsgesetz (Psychisch-Kranken-Gesetz), das je nach Bundesland unterschiedlich gestaltet ist (sog. öffentlich-rechtliche Unterbringung).
  • Auf Anordnung eines rechtlichen Betreuers oder Bevollmächtigten nach § 1906 BGB (mit Genehmigung des Vormundschaftsgericht es). Die Zwangsbehandlung während einer genehmigten (zivilrechtlichen) Unterbringung ist nach Beschluss des BGH vom 1. Februar 2006 (BGH XII ZB 236/05) nur in sehr eingeschränktem Maße zulässig [1]

Psychische Behinderung

Eine psychische Krankheit ist nicht immer eine psychische Behinderung, da es gelegentlich vorkommt, dass die Krankheit einmalig auftritt und – mit oder ohne Behandlung – wieder verschwindet.

  • Wenn eine psychische Krankheit immer wieder einsetzt, zum Beispiel in Schüben wie bei der Schizophrenie, oder in Phasen, wie bei der bipolaren Störung, so kann man sagen, dass eine Behinderung vorliegt. Dasselbe gilt, wenn die Krankheit chronisch ist.

www.ibrp-online.de unterscheidet, angelehnt an das Konzept der Weltgesundheitsorganisation, grob zusammengefasst, 3 Wirkfaktoren:

1. Störung von psychischen Funktionen, wie Antrieb, Emotionale Stabilität, Denken, Wahrnehmung

2. Störung der Aktivität wie Selbstversorgung, Kommunikation, Bewältigung von Ausbildungs- oder Arbeitsanforderungen

3. Folgen der Störung von Beziehungen mit der Umwelt, Unterversorgungslagen, wie z. B. Verlust der Arbeit

  • Durch die verordneten Medikamente (meist Antidepressiva und Neuroleptika) werden zwar die Symptome der psychischen Störung weitgehend unterdrückt, aber der Patient kann durch die Nebenwirkungen, dies vor allem bei Neuroleptikum|Neuroleptika zusätzlich behindert werden:

Es kann auftreten: Übergewicht, Einschränkung der Fähigkeit zu geistiger Arbeit, Behinderung der Motorik, Behinderung der Fähigkeit, sexuelle Befriedigung zu erlangen (dies zusätzlich etwa zu einer depressiven Phase, wo das ohnehin eingeschränkt ist)

  • Darüber hinaus liegt auch bei Autismus eine Behinderung vor, die nicht körperlich ist, und – bei High Functioning Autism sowie Asperger-Syndrom auch nicht geistig – es ist demzufolge eine Psychische Behinderung. Der Autist funktioniert nämlich in den Emotionen und im Sozialverhalten nicht normal, wodurch es unter Umständen unmöglich sein kann, den Lebensunterhalt selbst zu verdienen und aus dem Elternhaus auszuziehen. 

Literatur

  • WHO/Dilling H. et al: Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien., 6. Auflage, Hans Huber, Bern 2008 ISBN 3456845588
  • H.Saß, H-U. Wittchen,M. Zaudig Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen. (DSM-IV-TR): Textrevision Hogrefe, Göttingen 2003, ISBN 3801716600
  • Comer, Klinische Psychologie, 6. Auflage, Spektrum, Heidelberg 2008, ISBN 3827419050
  • Eckhard Rohrmann: Mythen und Realitäten des Anders-Seins. Gesellschaftliche Konstruktionen seit der frühen Neuzeit. VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden 2007 ISBN 353115527X

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